Formulario – Loterias Urdaniz

Formulario de Solicitud de Participaciones de Lotería
RM_Stats
Administración Nº^*
Nombre^*
Apellidos^*
Fecha^*
Email^*
Número jugado^*
Sorteo de^*
Cantidad de Participaciones^*
Talonarios de^*
25 participaciones

50 participaciones

100 participaciones

Otro
€ por participación^*
Donativo^*
Total € Participación^*
Depositario^*
¿Fraccionamiento Autorizado por SELAE?^*
SI

NO

Fecha Autorización Fraccionamiento^*
AVISO^*
Al seleccionar "NO" en "Fraccionamiento Autorizado por la SELAE", no será impresa esta frase en las participaciones, y eximo al impresor (Urdániz Preimpresión, s.l.) de cualquier responsablidad sobre la obligación de ponerla.
No deseo poner la fecha de fraccionamiento.
Texto adicional^*
Tipo de papel^*
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Logotipo^*
Puede mandar los logotipos a la dirección de mail: atencion_clientes@urdanizdigital.com
Términos y Condiciones^*
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